Inschrijvingsformulier water en wellness

Personen met dementie kunnen elke maand genieten van een uurtje water en wellness in een aangepaste zwemomgeving.

De sessies vinden plaats op de laatste vrijdag van de maand (uitgezonderd in mei) van 15 tot 16 uur:

Voornaam deelnemer *

Naam deelnemer *

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Telefoonnummer *

Heb je zelf een buddy? *

Nee

Zo ja, wie? *

Indien je zelf geen buddy hebt, dan zoeken wij voor jou een buddy (een vrijwilliger van de Alzheimerliga).

Heb je vervoer nodig? Voor € 4 zorgen wij voor jouw heen- en terugrit van en naar Turnhout. *

Nee

Heb je een UiTPAS met kansentarief? *

Nee

Geef hier het nummer van je UiTPAS op. *

Pagina 1